BERKAS PERMOHONAN SIP BARU / PERPANJANGAN

DOKTER GIGI, PRAKTIK MANDIRI

Nama pemohon :

Puskesmas/RS/Swasta :

Alamat :

Tanggal terima : .............................................

NO.	JENIS BERKAS	ADA	TIDAK ADA
1.	Surat permohonan bermeterai 10.000
2.	Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3.	Foto copy ijazah legalisir
4.	Surat Tanda Registrasi (STR)
5.	Surat Persetujuan dari atasan langsung bagi Tenaga Medis yg bekerja pada instansi / fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi / fasilitas pelayanan kesehatan lain;
6.	Surat keterangan dari Kepala Dinas Kesehatan/ Pejabat yang berwenang bagi Tenaga Medis yang telah memperoleh tempat praktik di luar Kab. Pasuruan
7.	Surat rekomendasi dari Organisasi profesi PDGI
8.	Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat;
9.	Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan
10.	Surat keterangan sehat dari dokter yang memperoleh SIP;
11.	Surat Pernyataan Kesediaan Visitasi tempat praktik.
12.	Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 ( 2 lembar) dan 3 x 4 (1 lembar)
13.	MOU pembuangan limbah medis
14.	Fotokopi SIP yang telah habis masa berlakunya atau SIP yang dimiliki
15.	Stopmap warna merah

Pasuruan,

MENGETAHUI	KOREKTOR
KABID. SUMBER DAYA KESEHATAN	KASI. SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
dr. Hj. TRI DINAR HERTURINI NIP. 19711228 200212 2 005	DESY LESTIYOWATI, SKM,MM N NIP. 1978731 200604 2 019HRY

Tanggal penyerahan :

Nama dan tanda tangan :

Perihal : Permohonan SIP Baru / Perpanjangan Kepada

Dokter Gigi Prakti Mandiri Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Pasuruan

di PASURUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Lulusan Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

Nomor Surat Tanda Registrasi :

Alamat rumah :

Pekerjaan : / POLRI / TNI / Swasta

Telp / HP

Nomor Rekomendasi IDI/PDGI :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Praktik yang ke : 1 / 2 / 3 pada :

1. Puskesmas/RSUD : -

Alamat : -

2. Swasta Perorangan

Alamat tempat praktik :

Sesuai dengan Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2012 tentang Perizinan Bidang Kesehatan.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

2. Foto copy ijazah legalisir

3. Surat Tanda Registrasi (STR)

4. Surat Persetujuan dari atasan langsung bagi Tenaga Medis yg bekerja pada instansi / fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi / fasilitas pelayanan kesehatan lain;

5. Surat keterangan dari Kepala Dinas Kesehatan/ Pejabat yang berwenang bagi Tenaga Medis yang telah memperoleh tempat praktik di luar Kab. Pasuruan

6. Surat rekomendasi dari Organisasi profesi PDGI

7. Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat;

8. Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan

9. Surat keterangan sehat dari dokter yang memperoleh SIP;

10. Surat Pernyataan Kesediaan Visitasi tempat praktik.

11. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 ( 2 lembar) dan 3 x 4 (1 lembar)

12. MOU pembuangan limbah medis

13. Fotokopi SIP yang telah habis masa berlakunya atau SIP yang dimiliki

Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Pasuruan, ....................

Pemohon

Meterai 10.000

……………….....

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Pekerjaan :

Alamat rumah :

Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut :

1. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan;

2. Mentaati kode etik profesi yang berlaku;

3. Melakukan praktik sesuai dengan alamat yang terdapat pada Surat Izin Praktik (SIP);

4. Tempat Praktik yang dimiliki tidak akan digantikan oleh orang lain atau dilimpahkan kepada orang lain yang belum memiliki Surat Izin Praktik (SIP) setempat;

5. Memasang papan nama praktik dengan tulisan Nama, Nomor SIP yang sesuai dengan alamat praktik, Jenis Praktik, Hari/jam praktik dengan ukuran minimal 60 cm x 40 cm dan maksimal 90 cm x 60 cm dengan tanpa adanya tulisan tambahan seperti untuk dewasa/wanita/anak-anak, tersedia pemeriksaan dan pengobatan sinar dan sebagainya;

6. Papan praktik tidak akan diberi lampu warna atau hiasan-hiasan yang memberi kesan suatu papan iklan/promosi;

7. Segera melaporkan adanya Kejadian Luar Biasa (KLB) ke Puskesmas setempat.

Apabila di kemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan maka kami bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIP ataupun dikenakan sanksi sesuai Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2012 tentang Perizinan Bidang Kesehatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, ……………….....

Yang membuat pernyataan

Meterai 10.000

……………….....

SURAT PERNYATAAN

PEMERIKSAAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Pekerjaan :

Alamat rumah :

Dengan ini menyatakan BERSEDIA dilakukan Visitasi Lapangan / Pemeriksaan Tempat Praktik Sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Pasuruan, ……………….....

Yang membuat pernyataan

Meterai 10.000

……………….....