BERKAS PERMOHONAN SIP
DOKTER INTERNSIP
Nama pemohon :
...............................................................
Puskesmas/RS/Swasta :
...............................................................
Alamat : ...............................................................
Tanggal terima :
...............................................................
|
NO. |
JENIS BERKAS |
ADA |
TIDAK ADA |
|
1. |
Surat permohonan bermaterei 10.000 |
|
|
|
2. |
Fotokopi
Kartu Tanda Penduduk (KTP) |
|
|
|
3. |
Fotokopi ijazah legalisir |
|
|
|
4. |
Fotokopi
Surat Tanda Registrasi (STR) Internsip |
|
|
|
5. |
Surat
Keterangan dari Komite Internsip Dokter Indonesia |
|
|
|
6. |
Surat rekomendasi Organisasi Profesi IDI |
|
|
|
7. |
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 2 lb, 3x4 1 lb |
|
|
|
8. |
Stop map warna merah |
|
|
Pasuruan,
|
MENGETAHUI |
|
KOREKTOR |
|
KABID. SUMBER DAYA KESEHATAN |
|
KASI.
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN |
|
dr. Hj. TRI DINAR HERTURINI NIP. 19711228 200212 2 005 |
|
DESY LESTIYOWATI, SKM,MM
N NIP. 1978731 200604 2 019HRY |
Tanggal penyerahan :
Nama dan tanda tangan :
Pasuruan,
Perihal : Permohonan SIP Dokter Internsip Kepada
Yth. Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten
Pasuruan
di
P A S U R U A N
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
...............................................................
Tempat, tanggal lahir :
...............................................................
Jenis kelamin :
...............................................................
Lulusan Perguruan Tinggi : ...............................................................
Tahun Lulus : ...............................................................
Nomor STR Internsip : ...............................................................
Alamat rumah :
...............................................................
Telp / HP :
...............................................................
Nomor Rekomendasi IDI/PDGI : ...............................................................
Dengan ini mengajukan
permohonan untuk mendapatkan Izin Praktik yang ke : 1 / 2 / 3 pada :
1. Puskesmas/RSUD : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
2.. Puskesmas/RSUD :
...............................................................
Alamat :
...............................................................
Sesuai
dengan Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2012 tentang Perizinan Bidang Kesehatan dan Permenkes Republik Indonesia Nomor : 2052/MENKES/PER/X/2011 Tahun 2011
tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami
lampirkan :
1.
Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2.
Fotokopi ijazah legalisir;
3.
Fotokopi Surat Tanda Registrasi
(STR) untuk kewenangan Internsip yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh KKI atau tanda
terima pengurusan STR dari KKI;
4.
Surat Keterangan dari Komite
Intersip Dokter Indonesia;
5.
Surat Rekomendasi dari
Organisasi Profesi sesuai tempat praktik;
6.
Pas foto berwarna terbaru
ukuran 4 x 6 ( 2 lembar) dan 3 x 4 (1
lembar);
Atas perhatian Bapak / Ibu, saya ucapkan terima kasih
Pasuruan,.......................
Pemohon
Materai 10.000
...................................