BERKAS PERMOHONAN SIP

DOKTER INTERNSIP

 

 

 

Nama pemohon            : ...............................................................

Puskesmas/RS/Swasta  : ...............................................................

Alamat                         : ...............................................................

Tanggal terima             : ...............................................................

 

           

 

NO.

JENIS BERKAS

ADA

TIDAK ADA

1.

Surat permohonan bermaterei 10.000

 

 

2.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)

 

 

3.

Fotokopi ijazah legalisir

 

 

4.

Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) Internsip

 

 

5.

Surat Keterangan dari Komite Internsip Dokter Indonesia

 

 

6.

Surat rekomendasi Organisasi Profesi IDI

 

 

7.

Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 2 lb, 3x4 1 lb

 

 

8.

Stop map warna merah

 

 

 

 

 

 

                                                                                            Pasuruan,

MENGETAHUI

 

KOREKTOR

KABID. SUMBER DAYA KESEHATAN

                  

KASI. SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN

 

 

 

 

dr. Hj. TRI DINAR HERTURINI

NIP. 19711228 200212 2 005

 

 

 

 

 

DESY LESTIYOWATI, SKM,MM N NIP. 1978731 200604 2 019HRY

 

 

 

 

Tanggal penyerahan                  :

 

 

 

 

Nama dan tanda tangan :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pasuruan,

 

Perihal : Permohonan SIP Dokter Internsip                           Kepada

                                                                                    Yth.   Kepala Dinas Kesehatan        

                                                                                              Kabupaten Pasuruan

                                                                                                            di

                                                                                                                 P A S U R U A N

 

Yang bertanda tangan di bawah ini    :

 

Nama                                                   : ...............................................................

Tempat, tanggal lahir                          : ...............................................................

Jenis kelamin                                       : ...............................................................

Lulusan Perguruan Tinggi                   : ...............................................................

Tahun Lulus                                        : ...............................................................

Nomor STR Internsip                         : ...............................................................

Alamat rumah                                     : ...............................................................

Telp / HP                                            : ...............................................................

Nomor Rekomendasi IDI/PDGI        : ...............................................................

 

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Praktik yang ke : 1 / 2 / 3 pada :

 

1.   Puskesmas/RSUD                         : ...............................................................

      Alamat                                          : ...............................................................

2..  Puskesmas/RSUD                         : ...............................................................

      Alamat                                          : ...............................................................

 

Sesuai dengan Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2012 tentang Perizinan Bidang Kesehatan dan Permenkes Republik Indonesia Nomor : 2052/MENKES/PER/X/2011 Tahun 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran.

 

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

 

1.        Kartu Tanda Penduduk (KTP);

2.        Fotokopi ijazah legalisir;

3.        Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) untuk kewenangan Internsip yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh KKI atau tanda terima pengurusan STR dari KKI;

4.        Surat Keterangan dari Komite Intersip Dokter Indonesia;

5.        Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai tempat praktik;

6.        Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 (  2 lembar) dan 3 x 4 (1 lembar);

 

Atas perhatian Bapak / Ibu, saya ucapkan terima kasih

 

 

 

Pasuruan,.......................                        

Pemohon

 

Materai 10.000

 

 

...................................