SBERKAS PERMOHONAN SIP BARU / PERPANJANGAN

DOKTER UMUM, DI FASYANKES

 

 

Nama pemohon            : ...............................................................

Puskesmas/RS/Swasta  : ...............................................................

 

Alamat                         : ...............................................................

Tanggal terima             : ...............................................................

 

NO.

 

JENIS BERKAS

ADA

TIDAK ADA

1.

Surat permohonan bermeterai 10.000

 

 

2.

Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

 

 

3.

Foto copy ijazah legalisir

 

 

4.

Foto copy SK Penempatan

 

 

5.

Surat Tanda Registrasi (STR)

 

 

6.

Surat Rekomendasi dari atasan langsung

 

 

7.

Surat keterangan dari Kepala Dinas Kesehatan/ Pejabat yang berwenang bagi Tenaga Medis yang telah memperoleh tempat praktik di luar Kab. Pasuruan

 

 

8.

Surat rekomendasi dari Organisasi profesi IDI

 

 

9.

Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat

 

 

10.

Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan

 

 

11.

Surat keterangan sehat dari dokter yang memperoleh SIP;

 

 

12.

Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 (  2 lembar) dan 3 x 4 (1 lembar)

 

 

13.

Foto copy ijin Operasional sarana

 

 

14.

Fotokopi SIP yang telah habis masa berlakunya atau SIP yang dimiliki

 

 

15.

Stopmap warna merah

 

 

 

 

 

                                                                                        Pasuruan,

MENGETAHUI

 

KOREKTOR

 

KABID. SUMBER DAYA KESEHATAN

                          

KASI. SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN

 

 

 

 

 

dr. Hj. TRI DINAR HERTURINI

NIP. 19711228 200212 2 005

 

 

 

 

 

DESY LESTIYOWATI, SKM,MM

NIP. 1978731 200604 2 019

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tanggal penyerahan                :

 

 

 

 

Nama dan tanda tangan                      :

 

 

 

 

Pasuruan,

 

Perihal : Permohonan SIP Baru / Perpanjangan                            Kepada

Dokter Umum di Fasyankes                                        Yth. Kepala Dinas Kesehatan

                                                                                         Kabupaten Pasuruan

                                                                                                           

di  PASURUAN

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini       

 

Nama                                                   : ..............................................................

Tempat, tanggal lahir                            : ..............................................................

Jenis kelamin                                       : ..............................................................

Lulusan Perguruan Tinggi                     : ..............................................................

Tahun Lulus                                         : ..............................................................

Nomor Surat Tanda Registrasi               : ..............................................................

Alamat rumah                                      : ..............................................................

Pekerjaan                                             : PNS / POLRI / TNI / Swasta

Telp / HP.                                             : ..............................................................

Nomor Rekomendasi IDI                      : ..............................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Praktik yang ke : 1 / 2 / 3 pada :

1.   Puskesmas/RSUD                          : ..............................................................

      Alamat                                           : ..............................................................

2.   Swasta Perorangan            

      Alamat tempat praktik                    : ..............................................................

3.   Sarana pelayanan kesehatan swasta / perusahaan

      a.    RS/BP/Poliklinik/RB/Lab         : ..............................................................

            Alamat                                     : ..............................................................

      b.   Perusahaan                               : ..............................................................

            Alamat                                     : ..............................................................

      c.   Perusahaan                               : ..............................................................

            Alamat                                     : ..............................................................

 

Sesuai dengan Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2012 tentang Perizinan Bidang Kesehatan.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1.       Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

2.       Foto copy ijazah legalisir

3.       Foto copy Penempatan

4.       Surat Tanda Registrasi (STR)

5.       Surat Rekomendasi dari atasan langsung

6.       Surat keterangan dari Kepala Dinas Kesehatan/ Pejabat yang berwenang bagi Tenaga Medis yang telah memperoleh tempat praktik di luar Kab. Pasuruan

7.       Surat rekomendasi dari Organisasi profesi IDI

8.       Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat;

9.       Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan

10.   Surat keterangan sehat dari dokter yang memperoleh SIP;

11.   Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 (  2 lembar) dan 3 x 4 (1 lembar)

12.   Foto copy ijin Operasional sarana

13.   Fotokopi SIP yang telah habis masa berlakunya atau SIP yang dimiliki

 

Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

 

 

     Pasuruan, ....................                       

Pemohon

 

                                                                  Materai 10.000

 

                                                                                                            .....................................          

 

 

 

SURAT PERNYATAAN

 

KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

 

 

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini   :

            Nama                                       : ...............................................................

            Tempat, tanggal lahir                   : ...............................................................

            Pekerjaan                                 : ...............................................................

            Alamat rumah                          : ...............................................................

 

Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut :

 

1.   Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan;

2.   Mentaati kode etik profesi yang berlaku;

3.   Melakukan praktik sesuai dengan alamat yang terdapat pada Surat Izin Praktik (SIP);

4.   Tempat Praktik yang dimiliki tidak akan digantikan oleh orang lain atau dilimpahkan kepada orang lain yang belum memiliki Surat Izin Praktik (SIP) setempat;

5.   Memasang papan nama praktik dengan tulisan Nama, Nomor SIP yang sesuai dengan alamat praktik, Jenis Praktik, Hari/jam praktik dengan ukuran minimal 60 cm x 40 cm dan maksimal 90 cm x 60 cm dengan tanpa adanya tulisan tambahan seperti untuk dewasa/wanita/anak-anak, tersedia pemeriksaan dan pengobatan sinar dan sebagainya;

6.   Papan praktik tidak akan diberi lampu warna atau hiasan-hiasan yang memberi kesan suatu papan iklan/promosi;

7.   Segera melaporkan adanya Kejadian Luar Biasa (KLB) ke Puskesmas setempat.

 

Apabila di kemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan maka kami bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIP ataupun dikenakan sanksi sesuai Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2012 tentang Perizinan Bidang Kesehatan.

 

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk  digunakan sebagaimana mestinya.

 

 

 

Pasuruan, ……………….....

 

Yang membuat pernyataan

 

                      Meterai 10.000

 

 

 

            ---------------------------------