Pasuruan,

 

Perihal : Permohonan SIP Baru / Perpanjangan                           Kepada

Dokter Umum Praktik Mandiri                                    Yth. Kepala Dinas Kesehatan

                                                                                           Kabupaten Pasuruan

                                                                                                           

di  PASURUAN

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini       

 

Nama                                                   : ..............................................................

Tempat, tanggal lahir                            : ..............................................................

Jenis kelamin                                       : ..............................................................

Lulusan Perguruan Tinggi                     : ..............................................................

Tahun Lulus                                         : ..............................................................

Nomor Surat Tanda Registrasi               : ..............................................................

Alamat rumah                                      : ..............................................................

Pekerjaan                                             : PNS / POLRI / TNI / Swasta

                                                              Telp / HP. .............................................

Nomor Rekomendasi IDI/PDGI :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Praktik yang ke : 1 / 2 / 3 pada :

1.   Puskesmas/RSUD                          : ..............................................................

      Alamat                                           : ..............................................................

2.   Swasta Perorangan            

      Alamat tempat praktik                    : ..............................................................

3.   Sarana pelayanan kesehatan swasta / perusahaan

      a.    RS/BP/Poliklinik/RB/Lab         : ..............................................................

            Alamat                                     : ..............................................................

      b.   Perusahaan                               : ..............................................................

            Alamat                                     : ..............................................................

      c.   Perusahaan                               : ..............................................................

            Alamat                                     : ..............................................................

 

Sesuai dengan Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2012 tentang Perizinan Bidang Kesehatan.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1.       Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

2.       Foto copy ijazah legalisir

3.       Surat Tanda Registrasi (STR)

4.       Surat Persetujuan dari atasan langsung bagi Tenaga Medis yg bekerja pada instansi / fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi / fasilitas pelayanan kesehatan lain;

5.       Surat keterangan dari Kepala Dinas Kesehatan/ Pejabat yang berwenang bagi Tenaga Medis yang telah memperoleh tempat praktik di luar Kab. Pasuruan

6.       Surat rekomendasi dari Organisasi profesi IDI

7.       Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat;

8.       Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan

9.       Surat keterangan sehat dari dokter yang memperoleh SIP;

10.   Surat Pernyataan Kesediaan Visitasi tempat praktik.

11.   Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 (  2 lembar) dan 3 x 4 (1 lembar)

12.   MOU Pembuangan limbah medis

13.   Fotokopi SIP yang telah habis masa berlakunya atau SIP yang dimiliki

 

Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

 

     Pasuruan, ....................                       

Pemohon

 

                                                                  Materai 10.000

 

                                                                                                            .....................................          

 

 

 

SURAT PERNYATAAN

 

KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

 

 

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini   :

            Nama                                       : ...............................................................

            Tempat, tanggal lahir                   : ...............................................................

            Pekerjaan                                 : ...............................................................

            Alamat rumah                          : ...............................................................

 

Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut :

 

1.   Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan;

2.   Mentaati kode etik profesi yang berlaku;

3.   Melakukan praktik sesuai dengan alamat yang terdapat pada Surat Izin Praktik (SIP);

4.   Tempat Praktik yang dimiliki tidak akan digantikan oleh orang lain atau dilimpahkan kepada orang lain yang belum memiliki Surat Izin Praktik (SIP) setempat;

5.   Memasang papan nama praktik dengan tulisan Nama, Nomor SIP yang sesuai dengan alamat praktik, Jenis Praktik, Hari/jam praktik dengan ukuran minimal 60 cm x 40 cm dan maksimal 90 cm x 60 cm dengan tanpa adanya tulisan tambahan seperti untuk dewasa/wanita/anak-anak, tersedia pemeriksaan dan pengobatan sinar dan sebagainya;

6.   Papan praktik tidak akan diberi lampu warna atau hiasan-hiasan yang memberi kesan suatu papan iklan/promosi;

7.   Segera melaporkan adanya Kejadian Luar Biasa (KLB) ke Puskesmas setempat.

 

Apabila di kemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan maka kami bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIP ataupun dikenakan sanksi sesuai Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2012 tentang Perizinan Bidang Kesehatan.

 

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk  digunakan sebagaimana mestinya.

 

 

 

Pasuruan, ……………….....

 

Yang membuat pernyataan

 

                      Meterai 10.000

 

 

 

            ---------------------------------

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SURAT PERNYATAAN

PEMERIKSAAN TEMPAT PRAKTIK

 

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                       : ...............................................................

Tempat, tanggal lahir                : ...............................................................

Pekerjaan                                 : ...............................................................

Alamat Rumah                         : ...............................................................

 

Dengan ini menyatakan BERSEDIA dilakukan Visitasi Lapangan / Pemeriksaan Tempat Praktik Sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

 

 

                                                                            Pasuruan, ……………….....

 

Yang membuat pernyataan

 

                      Meterai 10.000

 

 

 

            ---------------------------------

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BERKAS PERMOHONAN SIP BARU / PERPANJANGAN

DOKTER UMUM, PRAKTIK MANDIRI

 

 

Nama pemohon            : ...............................................................

Puskesmas/RS/Swasta  : ...............................................................

Alamat                         : ...............................................................

Tanggal terima             : ...............................................................

 

NO.

 

JENIS BERKAS

ADA

TIDAK ADA

1.

Surat permohonan bermeterai 10.000

 

 

2.

Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

 

 

3.

Foto copy ijazah legalisir

 

 

4.

Surat Tanda Registrasi (STR)

 

 

5.

Surat Persetujuan dari atasan langsung bagi Tenaga Medis yg bekerja pada instansi / fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi / fasilitas pelayanan kesehatan lain;

 

 

6.

Surat keterangan dari Kepala Dinas Kesehatan/ Pejabat yang berwenang bagi Tenaga Medis yang telah memperoleh tempat praktik di luar Kab. Pasuruan

 

 

7.

Surat rekomendasi dari Organisasi profesi IDI

 

 

8.

Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat;

 

 

9.

Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan

 

 

10.

Surat keterangan sehat dari dokter yang memperoleh SIP;

 

 

11.

Surat Pernyataan Kesediaan Visitasi tempat praktik.

 

 

12.

Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 (  2 lembar) dan

 3 x 4 (1 lembar)

 

 

13.

MOU Pembuangan limbah medis

 

 

14.

Fotokopi SIP yang telah habis masa berlakunya atau SIP yang dimiliki

 

 

15.

Stopmap warna merah

 

 

 

 

 

Pasuruan,

MENGETAHUI                                                                     KOREKTOR

KABID. SUMBER DAYA                                                    KASI SUMBER DAYA MANUSIA

KESEHATAN                                                                                    KESEHATAN

 

 

 

 

 

dr. Hj. TRI DINAR HERTURINI                                         DESY LESTIYOWATI, SKM,MM

NIP. 19711228 200212 2 005                                                 NIP. 1978731 200604 2 019