BERKAS PERMOHONAN SIP BARU / PERPANJANGAN
DOKTER SPESIALIS, PRAKTIK MANDIRI
Nama pemohon : ...............................................................
Puskesmas/RS/Swasta :
...............................................................
Alamat : ...............................................................
Tanggal terima :
...............................................................
NO. |
JENIS BERKAS |
ADA |
TIDAK ADA |
1. |
Surat permohonan bermeterai 10.000 |
|
|
2. |
Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) |
|
|
3. |
Foto copy ijazah legalisir |
|
|
4. |
Surat Tanda Registrasi (STR) |
|
|
5. |
Surat Persetujuan dari atasan langsung bagi
Tenaga Medis yg bekerja pada instansi / fasilitas pelayanan kesehatan
pemerintah atau pada instansi / fasilitas pelayanan kesehatan lain; |
|
|
6. |
Surat keterangan dari Kepala Dinas Kesehatan/
Pejabat yang berwenang bagi Tenaga Medis yang telah memperoleh tempat praktik
di luar Kab. Pasuruan |
|
|
7. |
Surat
rekomendasi dari Organisasi profesi IDI |
|
|
8. |
Surat
rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat; |
|
|
9. |
Surat
Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan |
|
|
10. |
Surat
keterangan sehat dari dokter yang memperoleh SIP; |
|
|
11. |
Surat
Pernyataan Kesediaan Visitasi tempat praktik. |
|
|
12. |
Pas foto
berwarna terbaru ukuran 4 x 6 ( 2
lembar) dan 3 x 4 (1 lembar) |
|
|
13. |
MOU
pembuangan limbah medis |
|
|
14. |
Fotokopi
SIP yang telah habis masa berlakunya atau SIP yang dimiliki |
|
|
15. |
Stopmap
warna merah |
|
|
Pasuruan,
MENGETAHUI |
|
KOREKTOR |
|
|
KABID. SUMBER DAYA KESEHATAN |
|
KASI.
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN |
|
|
dr. Hj. TRI DINAR HERTURINI NIP. 19711228 200212 2 005 |
|
DESY LESTIYOWATI, SKM,MM
N NIP. 1978731 200604 2 019HRY |
|
|
|
|
|||
Tanggal penyerahan :
Nama dan tanda tangan :
Pasuruan,
Perihal : Permohonan
SIP Baru / Perpanjangan Kepada
Dokter Spesialis praktik Mandiri Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pasuruan
di
PASURUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
..............................................................
Tempat, tanggal lahir :
..............................................................
Jenis kelamin :
..............................................................
Lulusan Perguruan Tinggi :
..............................................................
Tahun Lulus :
..............................................................
Nomor Surat Tanda Registrasi : ..............................................................
Alamat rumah :
..............................................................
Pekerjaan :
PNS / POLRI / TNI / Swasta
Telp / HP. .............................................
Nomor Rekomendasi IDI/PDGI :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Praktik yang ke : 1
/ 2 / 3 pada :
1. Puskesmas/RSUD :
..............................................................
Alamat :
..............................................................
2. Swasta
Perorangan
Alamat
tempat praktik :
..............................................................
3. Sarana
pelayanan kesehatan swasta / perusahaan
a. RS/BP/Poliklinik/RB/Lab :
..............................................................
Alamat :
..............................................................
b. Perusahaan :
..............................................................
Alamat :
..............................................................
c. Perusahaan :
..............................................................
Alamat : ..............................................................
Sesuai dengan Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2012
tentang Perizinan Bidang Kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami
lampirkan :
1.
Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2.
Foto copy ijazah legalisir
3.
Surat Tanda Registrasi (STR)
4.
Surat Persetujuan dari atasan langsung bagi Tenaga Medis
yg bekerja pada instansi / fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada
instansi / fasilitas pelayanan kesehatan lain;
5.
Surat keterangan dari Kepala Dinas Kesehatan/ Pejabat
yang berwenang bagi Tenaga Medis yang telah memperoleh tempat praktik di luar
Kab. Pasuruan
6.
Surat rekomendasi dari Organisasi profesi IDI
7.
Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat;
8.
Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan
9.
Surat keterangan sehat dari dokter yang memperoleh SIP;
10.
Surat Pernyataan Kesediaan Visitasi tempat praktik.
11.
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 ( 2 lembar) dan 3 x 4 (1 lembar)
12.
MOU pembuangan limbah medis
13.
Fotokopi SIP yang telah habis masa berlakunya atau SIP
yang dimiliki
Atas perhatiannya,
saya ucapkan terima kasih.
Pasuruan, ....................
Pemohon
Materai 10.000
.....................................
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN
MENTAATI PERATURAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama :
...............................................................
Tempat, tanggal
lahir :
...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Alamat rumah :
...............................................................
Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut :
1. Mentaati segala peraturan perundang-undangan
yang berlaku di bidang kesehatan;
2. Mentaati kode etik profesi yang berlaku;
3. Melakukan
praktik sesuai dengan alamat yang terdapat pada Surat Izin Praktik (SIP);
4. Tempat Praktik yang dimiliki tidak akan digantikan
oleh orang lain atau dilimpahkan kepada orang lain
yang belum memiliki Surat Izin Praktik
(SIP) setempat;
5. Memasang papan nama praktik
dengan tulisan Nama, Nomor SIP yang sesuai dengan alamat
praktik, Jenis Praktik, Hari/jam praktik dengan ukuran minimal 60 cm x 40 cm dan maksimal 90 cm x 60 cm dengan tanpa adanya tulisan
tambahan seperti untuk dewasa/wanita/anak-anak, tersedia pemeriksaan dan pengobatan sinar dan sebagainya;
6. Papan praktik tidak akan
diberi lampu warna atau hiasan-hiasan
yang memberi kesan suatu papan iklan/promosi;
7. Segera melaporkan adanya Kejadian
Luar Biasa (KLB) ke Puskesmas setempat.
Apabila di
kemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan
maka kami bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIP ataupun dikenakan
sanksi sesuai Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2012 tentang Perizinan Bidang
Kesehatan.
Demikian
Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Pasuruan, ……………….....
Yang membuat pernyataan
Meterai 10.000
---------------------------------
SURAT PERNYATAAN
PEMERIKSAAN TEMPAT PRAKTIK
Yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama :
...............................................................
Tempat, tanggal lahir :
...............................................................
Pekerjaan :
...............................................................
Alamat Rumah :
...............................................................
Dengan ini menyatakan BERSEDIA
dilakukan Visitasi Lapangan / Pemeriksaan Tempat Praktik Sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,
tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Pasuruan, ……………….....
Yang membuat pernyataan
Meterai 10.000
---------------------------------